Gegevens cliënt:

Naam:

Geslacht:
mv

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

Gegevens melder klacht:

(alleen invullen als u een klacht indient namens een cliënt)

Naam:

Geslacht:
mv

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

Relatie tot cliënt:

Algemene gegevens over de klacht:

Datum waarop de klacht is ontstaan

Gaat uw klacht over de dialysekliniek
janee

Op welke dialysekliniek heeft uw klacht betrekking
Elyse, EmmeloordElyse, KerkradeElyse, WoerdenElyse, Gorinchem

Gaat uw klacht over een bepaalde medewerker?
janee

Naam medewerker

Functie medewerker

Geeft u s.v.p. een korte omschrijving van de klacht

Heeft u schade ondervonden als gevolg van deze situatie?
janee

Zo ja; Welke schade heeft u ondervonden?

Heeft u uw klacht besproken met een medewerker van Elyse Klinieken?
janee

Zo ja: Wat was het resultaat?

Wat wilt u met uw klacht bereiken?

Mag de klachtenfunctionaris uw medisch dossier inzien?
janee

Hoe wilt u dat wij contact met u opnemen?
Per mailPer briefTelefonischEen persoonlijke afspraak met de klachtenfunctionaris