Klachtenformulier cliënten

Niet tevreden?

Bent u niet tevreden over uw behandeling of zijn er zaken die u als onjuist of onterecht heeft ervaren? U kunt ons dit laten weten door dit klachtenformulier in te vullen.

Hoe in te vullen?

Gelieve het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Wat gebeurt er met uw klacht?

Wanneer u dit formulier heeft ingevuld en heeft verzonden zal uw klacht in behandeling worden genomen. U ontvangt binnen 5 werkdagen een reactie.

Meer informatie?

Meer informatie over de klachtenprocedure is te vinden in de Elyse brochure of op de website van Elyse.

Vragen?

Indien u vragen heeft over de klachtenprocedure dan kunt u bellen met Elyse klinieken. U kunt uw vraag ook per mail stellen.
T: 088-6337600
M: klachten@elyseklinieken.nl

Gegevens cliënt:

Naam:

Geslacht:
mv

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

Gegevens melder klacht:

(alleen invullen als u een klacht indient namens een cliënt)

Naam:

Geslacht:
mv

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

Relatie tot cliënt:

Algemene gegevens over de klacht:

Datum waarop de klacht is ontstaan

Gaat uw klacht over de dialysekliniek
janee

Op welke dialysekliniek heeft uw klacht betrekking
Elyse, EmmeloordElyse, KerkradeElyse, WoerdenElyse, Gorinchem

Gaat uw klacht over een bepaalde medewerker?
janee

Naam medewerker

Functie medewerker

Geeft u s.v.p. een korte omschrijving van de klacht

Heeft u schade ondervonden als gevolg van deze situatie?
janee

Zo ja; Welke schade heeft u ondervonden?

Heeft u uw klacht besproken met een medewerker van Elyse Klinieken?
janee

Zo ja: Wat was het resultaat?

Wat wilt u met uw klacht bereiken?

Mag de klachtenfunctionaris uw medisch dossier inzien?
janee

Hoe wilt u dat wij contact met u opnemen?
Per mailPer briefTelefonischEen persoonlijke afspraak met de klachtenfunctionaris

Hartelijk dank voor het invullen van het klachtenformulier